ZGŁOSZENIE PRAC GEODEZYJNYCH	
1.	Imię i nazwisko/Nazwa wykonawcy prac geodezyjnych				Formularz	
				 zgłoszenie pierwotne		
				 zgłoszenie uzupełniające do zgłoszenia o identyfikatorze:	ZG	

			5.	Miejscowość i data	
2.	Adres miejsca zamieszkania/siedziby wykonawcy prac geodezyjnych				, dnia	
			6.	Adresat zgłoszenia - nazwa i adres organu lub jednostki organizacyjnej,
która w imieniu organu prowadzi państwowy zasób geodezyjny
i kartograficzny	
					
3.	Identyfikator wykonawcy prac geodezyjnych1				
					
4.	Dane kontaktowe wykonawcy prac geodezyjnych nr telefonu/adres poczty
elektronicznej*		7.	Identyfikator zgłoszenia prac nadany przez adresata zgłoszenia	
				Pole wypełnia adresat zgłoszenia	
	
8.	Dane identyfikujące osoby, którym przedsiębiorca lub kierownik jednostki organizacyjnej powierzył samodzielne wykonanie czynności składających się na zgłaszane
prace geodezyjne lub funkcję kierownika tych prac 2	
	Lp.	Imię i nazwisko	Nr uprawnień zawodowych
lub nr wpisu w centralnym 
rejestrze osób
posiadających uprawnienia
zawodowe	Zakres uprawnień
zawodowych	Zakres powierzonych czynności	Dane kontaktowe:
nr tel./adres poczty
elektronicznej*	
				art. 43pkt ...... ustawy3			
				art. 43pkt ...... ustawy3			
	(Pole dla listy osób, którym przedsiębiorca lub kierownik jednostki organizacyjnej powierzył samodzielne wykonanie czynności składających się na zgłaszane prace geodezyjne lub funkcję kierownika tych prac, można rozszerzać
w zależności od potrzeb. W przypadku wypełniania formularza w postaci papierowej listę można podać w dodatkowym załączniku)	
	
9.	Cel lub zakładany wynik zgłaszanych prac geodezyjnych 4	11.	Informacje o podmiocie, na którego zamówienie realizowane będą zgłaszane prace
geodezyjne:	
			
				 organ Służby Geodezyjnej i Kartograficznej	
				podmiot publiczny niebędący organem Służby Geodezyjnej i Kartograficznej	
10.	Rodzaj zgłaszanych prac geodezyjnych5			podmiot niepubliczny	
		12.	Przewidywany termin wykonania zgłaszanych prac geodezyjnych	
				
13.	Dane określające położenie obszaru/obszarów, które będą objęte zgłaszanymi pracami geodezyjnymi	
	Lp.	Sposób określenia położenia obszaru6	Dane określające położenie obszaru	Nazwa/oznaczenie
obiektu/obiektów położonych
na obszarze zgłoszenia7 lub
dodatkowe informacje o tych
obiektach	Charakter
obiektu/obiektów
położonych na obszarze
zgłoszenia8	
	1		jednostki podziału terytorialnego	..................................................................	................................................		powierzchniowy	
			godło mapy	..................................................................	................................................		liniowy	
			jednostki podziału kraju stosowane w EGiB	..................................................................	................................................		punktowy	
			(jednostki ewid., obręby ewid., działki ewid.)	..................................................................	................................................		
			obszar określony na załączniku graficznym	..................................................................	................................................		
			 współrzędne poligonu	..................................................................	................................................		
			współrzędne centroidu	..................................................................	................................................		
	(Dla więcej niż jednego obszaru pole należy rozszerzyć i wskazać powyższe informacje dla każdego obszaru osobno. W przypadku wypełniania formularza w postaci papierowej informacje o kolejnych obszarach można podać
 w dodatkowym załączniku)	
14.	Lista zbiorów danych lub innych materiałów zasobu, które w ocenie wykonawcy prac geodezyjnych są potrzebne do wykonania zgłaszanych prac geodezyjnych9	
	Lp.	Kod
materiału
zasobu	Nazwa materiału zasobu	Identyfikator ewidencyjny
materiału zasobu10	Informacje dodatkowe11 mające wpływ na
wysokość współczynników korygujących
PD i AJ, o których mowa w załączniku do
ustawy3	Informacje dodatkowe12
mające wpływ na wysokość
współczynnika korygującego
LR, o którym mowa
w załączniku do ustawy3	

							
							
15.	Dodatkowe wyjaśnienia i uwagi wykonawcy prac geodezyjnych13	
		
		WYKONAWCA PRAC GEODEZYJNYCH	

		Imię, nazwisko oraz podpis wykonawcy prac geodezyjnych14	

Przypisy:	
	1.	Identyfikatorem wykonawcy jest:	
		- w przypadku gdy wykonawcą jest przedsiębiorca lub jednostka organizacyjna - nr REGON;	
		- w przypadku gdy wykonawcą jest biegły sądowy - nr uprawnień zawodowych lub nr wpisu w centralnym rejestrze osób posiadających uprawnienia zawodowe;	
		- w przypadku gdy wykonawcą jest mierniczy górniczy (asystent mierniczego górniczego) - nr świadectwa wydanego przez Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego o stwierdzeniu kwalifikacji do wykonywania
czynności mierniczego górniczego;	
		- w przypadku wykonawcy będącego podmiotem zagranicznym - nr identyfikacyjny stosowany w kraju, w którym ma siedzibę wykonawca.	
	2.	Należy wypełnić w przypadku, gdy wykonawcą zgłaszanych prac geodezyjnych jest przedsiębiorca lub jednostka organizacyjna.	
	3.	Ustawa z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2010 r. Nr 193, poz. 1287, z późn. zm.).	
	4.	Należy wpisać cel/cele lub zakładany wynik/zakładane wyniki pracy wybrany/wybrane z listy stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszego wzoru.	
	5.	Należy wpisać rodzaj pracy wybrany z listy stanowiącej załącznik nr 2 do niniejszego wzoru.	
	6.	Należy wybrać jeden sposób określenia obszaru.	
	7.	Nazwa/nazwy lub oznaczenie/oznaczenia obiektu/obiektów nadane przez wykonawcę prac geodezyjnych - informacja nieobowiązkowa.	
	8.	Dla konkretnego obiektu można wybrać tylko jeden atrybut opisujący jego charakter.	
	9.	Kod materiału zasobu oraz nazwę materiału zasobu należy wpisać z listy stanowiącej załącznik nr 3 do niniejszego wzoru.	
	10.	Informacja obowiązkowa w przypadku udostępniania materiałów zasobu za pomoc systemu teleinformatycznego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ust. 8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. -
Prawo geodezyjne i kartograficzne.	
			
	11.	Należy wskazać informacje majce wpływ na wysokość współczynników korygujących PD i AJ określonych w załączniku do ustawy, takie jak: wydruk czarno-biały/kolorowy, format kopii mapy: A4/A3/A2/A1/A0, skala
mapy: 1:500/1:1000/1:2000/1:5000, terenowa wielkość piksela ortofotomapy, wartość błędu średniego wysokości danych NMT, zbiór punktów osnowy pełny/bez obserwacji, minimalny okres gromadzenia
satelitarnych danych obserwacyjnych dot. podstawowej osnowy geodezyjnej, zakres zbioru danych EGiB, kopia rejestru gruntów pełna/bez danych osobowych.	
			
	12.	W kolumnie tej można w szczególności określić żądaną lub przybliżoną (oczekiwaną) liczbę jednostek rozliczeniowych związanych z określonym rodzajem materiału zasobu mających wpływ na wysokość
współczynnika korygującego LR określonego w załączniku do ustawy albo uszczegółowić informacje dotyczące obszaru, z którym związany jest materiał zasobu.	
			
	13.	W przypadku biegłych sądowych należy wskazać sygnatur! akt sprawy, w której wykonawca został ustanowiony biegłym sądowym. W polu tym można również wskazać w szczególności informacje dotyczące formy
przekazania i sposobu odbioru materiałów zasobu.	
			
	14.	Podpis odręczny, podpis elektroniczny, o którym mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262), bezpieczny podpis elektroniczny, o którym mowa
w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym, podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP, o którym mowa w art. 3 pkt 15 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji
działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2013 r. poz. 235, z późn. zm.) lub w przypadku składania zgłoszenia za pomoc systemu teleinformatycznego, o którym mowa w przepisach
wydanych na podstawie art. 40 ust. 8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne, identyfikator umożliwiający weryfikację wykonawcy w tym systemie.	
			
	*	Informacja nieobowiązkowa.	
Wyjaśnienia:	
	1.	Formularze drukowane nie muszą uwzględniać oznaczeń kolorystycznych.	
	2.	Pola formularza można rozszerzać w zależności od potrzeb. W przypadku wypełniania formularza w postaci papierowej formularz może być uzupełniany załącznikami zawierającymi informacje, których nie można było
zamieścić w formularzu.